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医保结算程序

医保结算程序

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【摘要】:
(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。(二)急诊结算程序参保人员因急诊抢救到

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序

1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。

2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费

用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

(四)转诊转院结算

1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。

2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

报销问题编辑

医保难题跨省报销

异地监督

据人力资源和社会保障部相关人士介绍,由于各个城市的经济发展水平不同,从而导致了各地医疗消费水平和医保政策的不同,比如,各地医药三大目录(药品目录、诊疗目录、医疗服务设施)不一致,医保账户的支付比例及住院报销比例也不同。这就导致异地医保报销审核更为繁琐。

目前,我国异地就医的参保人员主要是长期差旅人员和随子女居住的退休职工。他们在异地就医时,需在当地医保指定医院出具转诊证明,由患者对医疗费用进行垫付,后期凭票据回当地医保部门进行报销;如果所在城市设有异地审核代办机构和人员,则必须在报销前经过审核人员的初审签字。

据了解,全国很多地区的医保机构在北京、上海、广州等主要城市设有医保代理机构或人员。这种协办机制也得到劳动和社会保障部门的肯定和推广。

联网结算

全国联网结算很难实现

对于异地代办机构和人员的“关卡现象”,有关专家表示,因为当地医保部门对异地所设的代办机构和审核人员的把控相对较弱,只要各地医疗保险政策不一致,这种代办机构和人员就被赋予一定的权力,“道德风险”也就不可避免。但如果对其进行监督同样会增加纳税人的负担,也不可行。

山东省东营市社保局有关人员表示,如果只是简单审核医保患者的身份和发票的真伪,设置一个机构或人员是没有必要的。中国石油大学(华东)在东营,有很大一批教职工退休后回到了北京。对此,东营市社保局的工作人员每季度来北京一次,对他们的医保单据进行统一报销结算。“总体上来讲,只有全国建立统一的医疗体系,统一医保政策、实行一致的医药目录和报销政策才能从根本解决问题。”由于各地经济水平和财力不同,让经济相对发达的城市降低医保标准,或让经济相对落后的城市提高标准,都是不现实的。有关机构曾做过一个技术模型,提出全国可以按照最低标准作为统一的医保政策,各个城市超出最低标准的部分另行进行补贴。“但这一技术模型因牵涉到庞大的现金结算,可操作性并不强”。“所以,我们也在探索工作方式,建立一种工作机制,在现有信息系统、网络系统还没有到位的情况下,尽可能地方便老百姓,让他们少跑腿、少垫资。”人力资源和社会保障部的相关人士表示。

近年来,很多城市都进行过省内跨地区或者跨省联合结算的尝试,但都遇到现实的难题。在各地财政对医保费用支出不平衡的情况下,两地很难达成联网结算的意愿,东营市社保局的尝试就证明了这一点。中国石油大学(华东)在青岛设立校区后,一些师生和职工需要在青岛就医和报销,于是,东营市社保部门有意与青岛市联网结算。但青岛市却对此没有太大动力,因为青岛没有大量参保人员在东营就医,联网后在医保费用上的支出必然大于东营,将给本地增加负担。而实现全国联网结算并非易事。“这需要一个长期的过程,需要实现高度的规范化、标准化、信息化、网络化,而建立全国统一的信息网络和结算中心是一项系统复杂的工程,银联用了这么多年才完成全国统一的网络结算系统,而我国全民医保政策刚刚启动,医保系统还不完善,需要一步步推进。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心的相关人士坦言。

进展情况

医保跨省报销最新进展

全国政协委员、卫生部部长陈竺,2011年3月10日在参加“两会”时表示,异地报销两年内将会有成效。陈竺表示,目前医疗异地报销在省域范围内已经可以实现,跨省之间异地报销已在长三角地区实现,目前异地报销的主要问题是信息系统不融合,“两年内会看到成果。”同时,陈竺还表示,精神卫生法今年争取出台,精神病治疗、康复也纳入医保体系。他强调,在公共服务卫生均等化过程中要侧重对精神疾病患者和不幸家庭的关怀。

关于异地报销的问题,已经成为医改过程中最受人关注的问题之一。很多网友表示,因为自己在外地工作,父母年岁大了,要搬到自己的工作所在地与自己住在一起。医保无法实现“全国统筹”。看病只能回原居住地,实在是不方便。

全国人大代表、志高集团董事长李兴浩就在此次人大会议上提出,外出务工者、探亲旅游者、公务出差者经常往返于各大城市,异地就医相当普遍。但是,现行的医保政策规定,参保人员只有到当地指定的医院看病才能按标准报销,跨省则难报销或报销比例比本地标准大幅降低。因此他建议,异地就医直接按照参保地标准结算,简化异地医疗费用报销程序,不需本人辗转两地。

2016年12月20日,人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会,并与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书,标志着跨省异地就医直接结算工作正式转入落实阶段。

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